Es el conjunto de documentos elaborados durante el ejercicio de las distintas actividades de atención a los pacientes y a causa de las gestiones administrativas relacionadas con ella.
Tipos de documentación.
- Clínica: referida directamente de la asistencia sanitaria.
- No clínica: está relacionada con la gestión asistencial administrativa o social.
-Documentación clínica
Son todos los documentos clínicos que registran los acontecimientos o datos relacionados con la salud del paciente y la asistencia prestada a esta. El conjunto de toda esta información se conoce con el nombre de historia clínica.
La historia clínica es el instrumento básico que nos permite recoger la información clínica del paciente y se define como el conjunto de datos o documentos que contienen datos, valoraciones, informes sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial. Esta información es recogida por los médicos y profesionales sanitarios implicados
-Documentación no clínica.
La documentación no clínica, son documentos administrativos necesarios para la gestión, organización, coordinación de recursos y factores de los centros. Estos documentos pueden facilitar la comunicación interna en el centro denominándose intracentro o bien entre centros relacionados, denominándose intercentro.
- Intracentro o Historia social: en ella se describe la composición familiar y situación socio – económica (también incluido en la historia clínica).
o Hoja de seguimiento: en algunos centros la asistencia engloba servicios de asistencia social.
En este documento se refleja las gestiones realizadas para ayudar a resolver problemas sociales.
o Planificación de pruebas complementarias.
o Solicitud de pruebas complementarias: se realiza por parte del médico y va destinado a un determinado receptor que es el responsable del servicio solicitado. Este receptor realizara una serie de trámites para la realización de la prueba.
o Solicitud de historias clínicas: se suele realizar por cualquier personal facultativo mediante la identificación del paciente y el motivo de la consulta.
o Solicitud de dietas.
o Lista de trabajo. En este documento quedan reflejadas las distintas actividades o tareas que debe de realizar una determinada sección o servicio.
o Otros documentos. No relacionados con la práctica clínica pero que permiten comunicarse a los profesionales asistenciales del hospital
- Intercentro:
o Solicitud de informe médico. Se cumplimenta por el paciente con el fin de obtener un informe escrito de su estado de salud.
o Parte del juzgado de guardia, es un documento que describe las lesiones del paciente a su llegada al centro. Suele utilizarse en el caso de violencia o criminalidad.
o Impreso de reclamaciones y sugerencias, en el se reflejan los datos de la persona, la reclamación o sugerencia y los motivos, además puede aportar las pruebas que considere necesarias.
o Justificante de visita médica, sirven para acreditar la estancia en dicho medico el día, la hora y el servicio en el que ha sido atendido.
o Carne – recordatorio, es un documento que ayuda al paciente a recordar las citaciones.
o Impreso de derivación, sirven para realizar traslados de un paciente de un centro a otro.
Fuente: Documentación administrativa y clínica por C G T – Sindicato de Sanidad de las Palmas
